Pytania i wątpliwości napisz do nas

Zdrowie a antykoncepcja hormonalna

Autorka: dr Ewa Ślizień - Kuczapska

W pierwszych latach naszego stulecia stwierdzono, że obecność ciałka żółtego zapobiega w okresie ciąży dalszym owulacjom. Odkrycie to dało początek szeregu badaniom, doświadczeniom i próbom stworzenia pigułki antykoncepcyjnej. Na początku lat 60-tych w USA pojawiła się pierwsza pigułka, a wraz z nią ogromny entuzjazm dotyczący możliwości "zapanowania nad płodnością".

Rodzaje środków hormonalnych

Obecne na rynku światowym hormonalne środki antykoncepcyjne można podzielić na:

1. Tabletki dwuskładnikowe, zawierające estrogeny i progestageny. Tabletki dwuskładnikowe zawierają stałą proporcję pomiędzy estrogenami i progesteronem, tzw. I- fazowe np.: Marvelon, Mersilon, Femoden, Minulet, Cilest, Diane 35 lub II-fazowe: Anteovin, i III-fazowe: Tri Novum, Tri Regol, gdzie proporcje zmieniają się 2,3-krotnie w ciągu każdego 21- dniowego cyklu przyjmowania.
2. Tabletki zawierające wyłącznie progestageny. W Polsce dostępny preparat Postinor 0,75 mg lewonorgestrelu, jako tzw. ""antykoncepcja po stosunku"", Depo - Provera ( w Polsce gł. stosowany w HRT - hormonalna terapia zastępcza )
3. W latach 90-tych wprowadzono ponadto preparaty gestagenne w iniekcjach i implantach oraz tzw. wkładkę domaciczną z progesteronem - Mirena

Składniki hormonalne tabletek

1. Składnik estrogenny pigułek - znane są dwa syntetyczne hormony etrogenowe:
   Etynyloestradiol i Mestranol - różnią się one od naturalnego estradiolu i muszą być traktowane jako związki o działaniu farmakologicznym. W chwili obecnej stosowany jest jedynie etynyloestradiol w dawce od 20-50 mikrogramów.
2. Składnik progestagenny - to syntetyczne hormony: grupa 19-nortestosteronu i grupa 17-hydroksyprogesteronu

Mechanizm działania

1. Zaburzenia (hamowanie owulacji na poziomie ośrodkowym (podwzgórze, przysadka) i w mechanizmie obwodowym (jajnik):
   - brak dojrzewania komórki jajowej (działanie estrogenne- brak wydzielania FSH )
   - hamowanie owulacji (działanie progetagenne- brak szczytu LH)
2. Oddziaływanie na śluz szyjkowy (działanie progestagenu):
   - zwiększenie gęstości i nieprzepuszczalności dla plemników
3. Oddziaływanie na błonę śluzową macicy, powodujące zmiany uniemożliwiające zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej-zarodka (efekt progestagenny). Dodatkowo dochodzi do zaburzenia czynności jajowodów, obniżenie ich kurczliwości i prędkości transportu jajowodowego dla plemników i zapłodnionej komórki jajowej poprzez zmniejszenie liczby komórek rzęskowych.

Działania ogólnoustrojowe hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych.

1. Układ krążenia:
   - Nadciśnienie - badania wskazują, że stosowanie tabletek prowadzi do wzrostu skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi. Część badań wskazuje na wzrost ryzyka choroby nadciśnieniowej u stosujących pigułki od 1,5-3 razy. Nadciśnienie pierwotne oraz zatrucie ciążowe stanowią szczególną grupę względnych przeciw wskazań do ich stosowania.
   - Choroby naczyń - tabletki antykoncepcyjne oddziałują niekorzystnie na układ krzepnięcia (płytki krwi, czynniki krzepnięcia ). W ten sposób sprzyjają ewentualnemu rozwojowi następujących chorób: zatorowo-zakrzepowej, zawałowi serca, udarom o etiologii zakrzepowej udarom o etiologii krwotocznej (np. krwotok podpajęczynówkowy) - zwłaszcza na sprzyjającym podłożu tj.u kobiet palących i (lub) ze zmianami miażdżycowymi w naczyniach i otyłością po 35 roku życia. Podwyższone ryzyko choroby zatorowo- zakrzepowej występuje zwłaszcza u kobiet stosujących pigułki z dezogestrelem i gestodenem (III generacja progestagenów). Informacja ta spowodowała, że brytyjski Komitet d/s Bezpieczeństwa Leków wydał zarządzenie, że pigułki te mogą być jedynie stosowane u pacjentek, które nie tolerują innych preparatów i akceptują zwiększone ryzyko zakrzepicy! (Marvelon; Mercilon; Fermaden; Minulet).
   - Gospodarka lipidowa (główny składnik progestageny): obniżenie poziomu lipoprotein o dużej gęstości (HDL-2). Uwaga! Poziom HDL-2 jest odwrotnie proporcjonalny do ryzyka chorób serca, wysokie poziomy HDL-2 wiążą się z mniejszym ryzykiem chorób serca.
   - Gospodarka węglowodanowa: preparaty DTA wpływają na podwyższenie poziomu insuliny jak i glukozy. Dlatego uważa się, że u kobiet z grupy ryzyka cukrzycy (wywiad rodzinny cukrzyca w ciąży, urodzenie dziecka z masą ciała powyżej 4,5 kg), jak również tych już chorych decyzja co do DTA powinna być bardziej ostrożna, lub wręcz przeciwwskazana.
2. Choroba nowotworowa
   - Rak szyjki macicy. W przeprowadzonych pod egidą WHO badaniach zaobserwowano wzrost ryzyka wystąpienia inwazyjnego raka szyjki macicy o 53% u kobiet, które stosowały DTA przez okres dłuższy niż 5 lat. Wyniki te uzyskano po zastosowaniu siedmiu istotnych zmiennych włączając w to wiek rozpoczęcia współżycia i liczbę partnerów. Wiadomo, że choroba ta związana jest z infekcją wirusową (główne wirus brodawczaka ludzkiego - HPV). Przypuszcza się również, że długotrwałe stosowanie leków antykoncepcyjnych powoduje wzrost ryzyka rozwoju raka szyjki poprzez hamowanie odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciwko antygenom nowotworowym. Dlatego kobiety stosujące przez dłuższy czas doustne środki antykoncepcyjne powinny regularnie zgłaszać się na badania cytologiczne.
   - Rak sutka. Zapadalność na tego raka jest w ciągu całego życia wysoka: 1:11! Do czynników ryzyka zaliczamy min. wczesną menarche (pierwsza miesiączka), późne urodzenie pierwszego dziecka. Laktacja, zwłaszcza przedłużona jest prawdopodobnie czynnikiem ochronnym. Pregesteron stymuluje aktywność mitotyczną nabłonka gruczołowego sutka. Część z badaczy zwraca uwagę, że stosowanie DTA zwłaszcza przez kobiety, które nie ukończyły 25 lat jest związane z wyższym ryzykiem tej choroby! Czasopismo medyczne "The Lancet" podało w 1994 roku, że kobiety stosujące DTA przed 20 rokiem życia minimum przez 4 lata mają zwiększone ryzyko
   Kontrowersyjny pozostaje problem kobiet przed menopauzą w wieku 40-45 lat.
   Również estrogeny mogą oddziaływać niekorzystnie, zwłaszcza u tych kobiet, które i tak są już w grupie ryzyka (choroba sutka w rodzinie).
   - Rak kosmówki. Część badaczy (Charing Cross Hospital w Londynie) wykazało, że stosowanie DTA przed i w toku rozpoznania tego nowotworu zwiększa dwa razy prawdopodobieństwo, że choroba będzie wymagała chemioterapii w leczeniu.
   - Rak pierwotny wątroby z hepacytów. Istnieją doniesienia, że rozwój tego, choć rzadkiego nowotworu jest silnie związany ze stosowaniem DTA.
   - Rak błony śluzowej i jajnika. Długotrwałe przyjmowanie DTA zmniejsza aktywność mitotyczną endometrium oraz dojrzewanie pęcherzyków w jajnikach, co wydaje się ma związek z działaniem ochronnym przed rozwojem tych nowotworów. Na uwagę zasługuje jednak fakt, że laktacja również ma działanie ochronne w stosunku do raka jajnika, zaś nie stanowi na pewno żadnego dodatkowego zagrożenia!
   - Rak skóry - czerniak. Istniały sugestie, że występuje zwiększone ryzyko rozwoju tego raka. Być może DTA są kofaktorem tj. współuczestniczą wraz z ekspozycją na promienie UV w procesie nowotworzenia.
3. Nowotwory niezłośliwe.
   - Gruczolak wątroby. Ten typ łagodnego guza występuje 10 razy częściej w przypadku kobiet stosujących DTA. Zwłaszcza dotyczy to starszych kobiet stosujących tabletki o wysokich dawkach hormonów przez wiele lat.
4. Nienowotworowe schorzenia gruczołu sutkowego.
   Stwierdzono, że DTA w tych schorzeniach mają działanie ochronne, prawdopodobnie w związku z komponentą progestagenną. Dlatego też mogą być stosowane jako leki w niektórych z tych schorzeń.
5. Stany zapalne przydatków i pochwy.
   Poprzez gestagenne oddziaływanie na śluz szyjkowy doustne tabletki antykoncepcyjne (DTA) mogą zmniejszać częstość występowania zakażeń bakteryjnych przydatków (np. Rzeżączka). Z drugiej strony w przypadku kobiet stosujących DTA zauważono częstszą infekcję chlamydialną. Wiadomo zaś, że drobnoustrój ten jest odpowiedzialny za skrycie przebiegającą infekcję narządu rodnego mogącą prowadzić nawet do niepłodności. Ponadto kobiety stosujące DTA częściej chorują na grzybicę pochwy. Często odczuwają też długotrwałe i męczące uczucie suchości.
6. Wątroba.
   Jest to narząd w którym odbywa się metabolizm sterydów płciowych. Estrogeny wywierają wpływ na syntezę wątrobowego DNA, RNA; enzymów wątrobowych oraz wielu syntetyzowanych białek w wątrobie. Wykazano wpływ estrogenu i progesteronu na transport żółci!. Ten wpływ ma zasadnicze znaczenie na możliwość rozwoju min: żółtaczki cholestatycznej i kamicy pęcherzyka żółciowego. Dlatego przeciwwskazane jest stosowanie DTA u kobiet z nieprawidłową funkcjonującą wątrobą i przebytą w ciąży cholestazą ciężarnych.

Działania uboczne DTA (poza działaniami wyżej wspomnianymi):

• Nudności i wymioty (okresowe lub nawracające, związane z komponentą estrogenową)
• Krwawienia (nieregularne incydenty głównie w pierwszych 2-3 miesiącach stosowania); rzadziej późne krwawienia po długotrwałym stosowaniu DTA. Obydwa typy krwawień najczęściej związane są z wpływem DTA na błonę śluzową macicy. Konieczne jest wykluczenie przyczyn pozahormonalnych w tym ewentualności choroby nowotworowej
• Bóle głowy. Uwaga - migrena jest przeciwwskazaniem do stosowania DTA, bowiem działanie DTA na układ krzepnięcia zwiększa ryzyko udaru mózgu.
• Przybór masy ciała może być związany z niewłaściwie dobraną DTA jak również ogólnie zwiększonym łaknieniem w czasie stosowania DTA
• Zmiany skórne: trądzik pospolity, łojotoki, niektóre przypadki hirsutyzmu, tj. nadmiernego owłosienia mogą ulec poprawie podczas stosowania DTA. Efekt ten jest jednak najczęściej krótkotrwały i dotyczy okresu stosowania DTA. Przy ekspozycji na słońcu u niektórych kobiet stosowanie DTA może doprowadzić do wystąpienia brunatnych przebarwień na skórze (podobne do analogicznych w ciąży). Zmiany te są odwracalne choć w przypadku długotrwałych stanowią przeciwwskazanie do kontynuowania DTA.

W niewielkiej grupie kobiet stosując preparaty DTA zaobserwowano też zmiany o charakterze:

• telangiektazji tzw. pajączków na skórze
• trądziku różowatego
• pająkowatych naczyniaków

W gospodarce witaminowo-mineralnej DTA prowadzą do :

• wzrostu poziomu żelaza
• spadku poziomu cynku
• niedoboru witamin z grupy B (B6; B12; kwas foliowy)
• niedoboru witaminy C

Podsumowanie

Przeciwwskazania do stosowania DTA

1. Choroby układu krążenia a więc min.:
   - aktywna postać zakrzepicy tętniczej lub żylnej (masywne żylaki)
   - choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze
   - zaburzenia gospodarki lipidowej (np. hiepcholesterolemia rodzinna)
   - zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca)
   - zaburzenia w układzie krzepnięcia
   - choroby antoimmunologiczne np.: toczeń rumieniowaty, twardzina układowa
   - migrena
   
2. Choroby wątroby
3. Nowotwory estrogennozależne (rak sutka, rak endometrium)
4. Depresja endogenna lub w wywiadzie
5. Intensywne palenie papierosów
6. Anemia sierpowata
7. Otoskleroza
8. Wiek powyżej 35 lat
9. Hiperprolaktynemia
10. Zaburzenia miesiączkowania (głównie skąpe lub brak krwawienia bez wcześniejszej diagnostyki)

Skuteczność

Niektóre leki np. przeciwpadaczkowe, antybiotyki, diuretyki (odwadniające), uspakajające mogą mieć wpływ na redukcję skuteczności DTA, podobnie wymioty, biegunki. Witamina C, Paracetamol, Biseptol i Erytronycyna mogą natomiast potencjalizować działanie DTA.
Wedlug Dr Ellen Grant, autorki książki pt. "Sexual Chemistry - Understanding Our Hormones, The Pill and HRT" nie ma usprawiedliwienia dla zapisywania hormonów zwłaszcza młodym, zdrowym kobietom jedynie w celu ubezpłodnienia czasowego. Dr Grant uczestniczyła od końca lat 50- tych nad badaniami i skutkami ubocznymi pigułki antykoncepcyjnej. Miała okazję śledzić badania nad pierwszą - Anovlar stworzoną min. przez grupę Dr Gregory Pineusa w Londynie (Uniwersity College Hospital). Swoją pracę naukową kontynuowała między innymi w Princess Margaret Migraine Clinic at Charing Cross Hospital, jak również jako konsultant medyczny w Dyslexia Institute i Foresight Clinic.
Szczególnie interesujące wydaje się głębokie przekonanie autorki wynikające z bogatego doświadczenia kliniczno - naukowego, że działania niepożądane hormonów znacznie przewyższają korzyści płynące z ich stosowania. Autorka ta zwraca uwagę na szereg bardzo poważnych komplikacji związanych z ich stosowaniem, między innymi na wcześniej wspomniane, jak również na te, które na podłożu zaburzeń komórkowych - jeszcze w życiu płodowym (min. niedobór mikroelementów, witamin i błędów żywieniowych) mogą sprzyjać dysleksji, nadpobudliwości, chorobom psychicznym (depresja, zachowania samobójcze), pojawieni się skłonności do homoseksualizmu. Przesłaniem książki Ellen Grant jest idea życia w zgodzie z naturą.
Era pigułki antykoncepcyjnej sprzyja postawie roszczeniowej wobec życia i świata, promuje wczesną inicjację seksualną przed uzyskaniem przez młodych pełnej gotowości do wzięcia odpowiedzialności rodzicielskiej. Dlaczego wciąż milczymy w tej tak ważnej sprawie?.